2019年9月、次世代医療構想センター 吉村健佑センター長は、スイスのジュネーブに赴き、世界エイズ・結核・マラリア対策基金（グローバルファンド; The Global Fund）戦略・投資・効果局長 國井修氏にインタビューの機会をいただきました。
國井氏は、2004年長崎大学熱帯医学研究所教授に就任された後、2006年より国連児童基金（ユニセフ; UNICEF; United Nations Children’s Fund）に入り、ニューヨーク本部、ミャンマー、ソマリアで子どもや女性の死亡低減のため、戦略作り、保健・栄養・水衛生事業の統括などをされ、2013年より現職に至ります。国際的に活躍される國井氏に、公衆衛生領域で国際的に活躍する人材を育成するために必要なことについてお話を伺いました。
左から、櫻庭唱子、國井修、吉村健佑（敬称略）
本インタビューの約3ヶ月後（2019年12月頃）、新型コロナウイルス感染症流行が勃発しました。それ以降、今日に至るまで私たちは保健医療の専門家として、様々な対応を求められました。國井氏は、インタビューの中で、各国の首脳、政策決定者が集うハイレベル会合などの議題として保健医療に関する課題を取り上げること、および、その課題解決のため各国や様々な組織が連携・協働することの重要性などについて伝えてくれています。
是非、この機会に読んでいただきたい内容となっています。
（作成協力：櫻庭唱子・次世代医療構想センター特任研究員）
吉村健佑（以下、吉村）：本日は貴重なお時間を頂戴しありがとうございます。
國井修（以下、國井）：こちらこそ、日本から遥々お越しいただきありがとうございます。
吉村：早速ですが、今、公衆衛生領域において、国際的な情勢がどのようになっているか、國井先生の肌感覚を教えていただけないでしょうか？
國井：そうですね、エイズのようなまだ根治治療が確立されていない感染症について、マスメディアはセンセーショナルに伝えて、マイナスの部分を強調して報道する傾向が見られます。それは、視聴者に関心を持ってもらいたいという裏返しかもしれませんが、マイナス部分を伝えて、それを政府や体制批判などにもっていくと、視聴者には受けますが、誤った、または歪んだ知識や意識をもち、その論調に流されることもあります。
実際には、世界を客観的に見ると、決して悪い方向には向かってはいません。私の学生時代に比べれば、アフリカの安全な水へのアクセス、衛生環境、子どもや妊産婦の死亡、女子教育などは数値的に格段に改善しています。数値の「変化」ではピンとこないかもしれませんが、私の肌感覚では「雲泥の差」です。この「変化」が大きかったのは、2000年から2015年にかけてです。残念ながら、2015年以降は停滞気味です。その理由は、保健医療援助額（DAH： Development Assistance for Health）、いわゆる先進国から途上国への保健医療分野での支援が増大したからです。援助機関の状況は、1990年頃に比べれば5倍ぐらいの規模になっているが、2015年以降、各国の経済後退、ナショナリズムの台頭などが影響し始め、援助額の増加はあまり見られません。国際支援を意図的に打ち切っているわけではなく、増大する国内問題への対応で国外への支援額を増やせなくなったというのが実情です。
グローバルファンド 戦略・投資・効果局長
國井 修（くにい おさむ）氏
こういった状況の中でも、私がグローバルヘルスの状況が悪くなっていないと思っているのは、現在も先進各国がそれなりのレベルで国際貢献を続けてくれていること、そして国連総会などのハイレベル会合において、保健医療に関する議題が取り上げられるようになり、世界全体で保健医療問題に取り組もうとの動きがでてきたからです。以前は、保健医療問題は傍流にあり、国際社会が真剣に取り組み、資金や人材をつぎ込もうとの動きは少なかった。それが2000年以降、特にエイズという感染症が社会・経済に大きな影響を与えて地球規模の課題になってからだと思います。
吉村：こういった世界の状況の中で、各国の指導者は現状についてどのような思いを持っているのでしょうか？
國井：各国といっても、国によって状況が異なりますし、各国内でも様々な意見があります。例えば、アメリカ合衆国のトランプ大統領が「国際援助への資金拠出を30%減額する」ことを検討しているとの情報が伝わってきました。一方で、我々の活動を応援してくれているホワイトハウスの民主党や共和党所属議員から「エイズ対策などのこれまでの成果を台無しにしないように予算は死守したい」との意見も聞かれて、最終的には私たちの機関への拠出は減らされずにすみました。このように、国の指導者がナショナリズムに走っても、地球規模課題に目を向けて、その支援を擁護してくれる政治家もいます。
現在のグローバルファンドの予算について説明すると、日本円にして年間4,000～5,000億円、3年間で1兆5000億円程度の資金を世界から集めている。保健医療援助を実施する国際機関にはWHOやユニセフ、世界銀行などがありますが、それらを含めて金額では最大の保健医療への拠出です。
この予算の94％は先進国政府などからの公的資金で、6％がビル＆メリンダ・ゲイツ財団などの民間組織からの寄付です。アメリカ政府がトップドナーで予算全体の1/3、イギリスは第２位で15～18%拠出、日本は第5位です。
国内情勢が厳しい中、昨年開催した増資会合、今後3年間の資金拠出を誓約する会合では、全ての先進7か国が過去の拠出額よりも増やしてくれました。我々の組織は現場で三大感染症の罹患率や死亡率を急激に減少させて成果を上げているので、それに対する信頼でもあるのですが、このようなドナーの絶大な援助、心ある指導者の支援を考えると、希望はまだまだあると思うのです。ただ忘れてはならないのは、世界の多くのNGOや市民社会、当事者組織が支援してくれていて、先進国政府にもかなりのプレッシャーを与えてくれて、資金拠出を引き出してくれている部分もあります。
吉村：国際機関の役割と、今後どのような変化を期待されているのでしょうか？
千葉大学医学部附属病院 次世代医療構想センター
センター長/特任教授
吉村 健佑（よしむら けんすけ）
國井：まず、援助の方法を大きく分けると二つあります。1つは、二国間援助（バイラテラル、「バイ」などと略される）といい、例えば、日本国内には、国際協力機構（JICA：Japan International Cooperation Agency）、アメリカには米国国際開発庁（USAID: US Agency for International Development）、米国大統領エイズ救済緊急計画(PEPFAR：US President’s Emergency Plan for AIDS Relief)、米国大統領マラリア・イニシアティブ（PMI：Presidential Malaria Initiative）などがあり、これらの機関を通じて、各国政府が直接、開発途上国を援助するものです。
一方、WHOやユニセフなどの国連機関や世界銀行、官民連携で創設されたグローバルファンドのような国際機関を経由する援助を多国間援助（マルチラテラル、略して「マルチ」）といい、先進国政府などのドナーがこれらの機関に資金を拠出し、国際機関は世界のニーズや状況に応じて、国際的な戦略を作って途上国に援助をします。
一般的に、先進国は自分で自由に援助したい国を選んで、自分の好きな援助をしたい。つまり、二国間援助のバイを好みます。特に元宗主国は、元植民地に援助の名の下で影響力を与えることができますし、外交的に重要な国に援助の名の下で恩を売ることもできます。途上国の唯一の国際空港、モニュメントとなる大橋、経済復興を支える発電所など、どこの国の援助で作られたもの、と長年賞賛されることもある。
それが、多国間、マルチでは折角、資金を出しても、その国の援助であることが目立たない、相手国からも、資金を出した国への特別な感謝は薄れます。ただし、マルチは世界全体で本当に必要な国に、国益ではなく、世界益を目指して、国際的な戦略で援助ができるので、国際的な見地からは望ましい。
私もJICAや外務省でバイを扱い、ユニセフやグローバルファンドでマルチも扱ってきたので、その両方の良さと課題を知っています。どちらが良い悪いではなく、両方の利点をうまく繋いて、連携協力すればいいと思います。まだまだ連携協力の面では改善、推進できることがあります。
保健医療分野でのアメリカの貢献は絶大です。アメリカには先ほど述べたPEPFARというバイのプログラムがありますが、アメリカはグローバルファンドに多額を支援しながら、それ以上の資金をPEPFARにつぎ込んでいます。アメリカは選択と集中で、世界一のODA総額ですが、その1/3を保健医療援助に投入し、中でもエイズ、マラリア、結核などの感染症対策を重視しています。1991年から2000年にかけて実は日本は世界一のODA額を誇っていましたが、保健医療分野には2-3%程度で、他国に比べると配分は少ないです。
繰り返しになりますが、各国がバイばかりを推進すると、支援先や支援内容に偏りが出ます。例えば、イギリスは英語圏のアフリカ東部・南部、フランスは仏語圏のアフリカ西部・中央部、アメリカは軍事的・経済的に重要な中近東や国交回復がされたキューバといったように、各国にとって特に関係のある国々に限定されて、援助分野も押し付けになることもあります。そんな偏りやニーズがあるのに支援がなされないといったことがないように、国連を含む国際機関は、客観的な視点に基づいて中立な立場を保ちながら支援先や支援内容、支援額などを決めていきます。
国際機関では、様々な国や組織の代表者を理事会のメンバーとして、できる限り透明性の高い意思決定プロセスを経て、計画・実施をしている組織が多いです。資金には限りがありますから優先順位を決め、効率と効果を考えなければなりません。世界保健機関（WHO：World Health Organization）は、保健医療分野の専門の国連機関ですが、予算規模は大病院4つ程度しかないので、WHOだけでは途上国の保健医療問題を解決することは不可能です。世界銀行（World Bank）、アジア開発銀行（ADB：Asian Development Bank）などの開発銀行、ビル&メリンダ・ゲイツ財団（B&MGF：Bill & Melinda Gates Foundation）、ロックフェラー財団（Rockefeller Foundation）などの民間団体も含めて様々なマルチ、バイの援助組織・機関の参加が必要です。
吉村：国連の中で既にエイズ対策部門が存在する状況で、新たにエイズなどの対策を行うグローバルファンド立ち上がったわけですが、その際に双方の役割について調整が必要だったとお察しします。このいわゆるデマケーションの調整でご苦労されたご経験を教えていただきたいです。
國井：WHOにはエイズ対策の部門ができましたが、HIV・エイズの問題は経済、社会、産業、教育、果ては安全保障の問題など多セクターに問題が波及したので、保健医療の視点だけでは解決できないということで国連合同エイズ計画（UNAIDS：Joint United Nations Programme on HIV and AIDS）が設置されました。これは、WHO、ユニセフ、世界銀行、国際労働機関（ILO：International Labor Organization）、国連難民高等弁務官事務所（UNHCR：The Office of the United Nations High Commissioner for Refugees）など11の国連機関を連携・協力させ、HIV対策のための活動を推進させています。
それでもHIVによる世界の状況は悲惨で、アフリカでは人口の半数近くがHIVに感染する国も現れました。折角治療薬が開発されたのに「薬が届かない」「なぜ、こんなに薬代が高いのか」などHIVに感染した人々、その支援団体の怒りが爆発して、世界中で大規模なデモ、そして大きな市民運動にも発展していきました。この大きなうねりの中で、第26回主要国首脳会議（2000年7月21-23日＠沖縄県名護市 万国津梁館）（通称：沖縄サミット）が開催され、その主要議題のひとつに保健医療が入り、感染症対策の追加的資金調達と国際的パートナーシップ強化の必要性が提唱されました。政府、国連・国際機関、市民社会、民間企業などが新たな革新的なパートナーシップを構築し、HIVを含む感染症問題という地球規模課題を解決していこう。そのための新たな仕組み、革新的なメカニズムとしてグローバルファンドがその1年半後の2002年に創設されました。
吉村：国際保健分野における日本の役割についてどのようにお考えでしょうか？
國井：日本はこれまで、病院や診療所などの箱物、薬や車など物資の供与、資金援助といった形での貢献を継続的に行ってきましたが、人的・知的な貢献は欧米に比べると少ないです。例えば、2020年に日本は国連通常予算の8％以上を負担していますが、国連の邦人職員は極めて少ない。国連機関によっては1%未満で、アフリカの国々の方が多いくらいです。JICAでは「顔の見える援助」として途上国に青年海外協力隊やプロジェクトの専門家などを送っていますが、現地で重要な保健政策や戦略作り、事業の連携・協力などの議論、またグローバルな保健医療戦略の議論の中には日本人の顔、また活躍がなかなか見えません。
また、日本の技術は非常に高く素晴らしい製品を生み出していますが、電力供給が安定していない、交換部品がすぐに調達できないような途上国では、日本製品は長く使えないという欠点もあります。日本は、その技術力の高さを活かし、途上国でも使いやすい製品を生み出すなど、今以上に貢献できる方法・工夫があると思います。
これからは、「企業の社会的責任（CSR：Corporate Social Responsibility）」から、企業と社会の利益をリンクさせ形にする「共通価値の創造（CSV：Creating Shared Value）」を大事にする企業が増えくれると嬉しいです。もっと、「持続可能な開発目標（SDGs：Sustainable Development Goals）」を自分たちの課題として考え、どの部分で自分たちの企業が貢献できるかを本気で考えて欲しいと願っています。
私は、海外のことばかりを考えて欲しいというつもりはなく、日本、それも自分の住む地域のこと、身の回りの社会に目を向け、様々な問題意識や解決のための行動が生まれることを期待しています。日本に頻発する災害、特に最近頻発する風水害をみて、地球温暖化など地球規模課題にも関心をもち、どうにかしないといけないと行動する人が増えてくることを望んでいます。
吉村：人材育成の場、これからの大学の役割をどのようにお考えでしょうか？
國井：正直言って「学問を社会の課題解決のためにどのように活用したら良いか」を考えている大学教員はまだ少ないと感じています。学問と社会との間を取り持つような人材をおき、社会のニーズを大学内に取り込み、教員、あるいは学生に伝えていく努力も必要だと思います。本気で社会に貢献する大学となりたい、あるいは人材育成をしたいのであれば、その大学としての方針を教員に浸透させるためのカルチャーの醸成が重要です。
もし、私がそのような立場にあれば、組織のボトムアップのひとつとして、次のことを話し合うだろうと思います。
1. そもそも大学として、社会貢献は本当に必要なのか
2. 必要とすると、社会貢献のためにどのような役割・付加価値があるのか
3. そのためのビジョンと目標は何か（大学として共通のビジョン・目標を定める）
4. 目標に合わせ、実施に自分たちにできることは何か（具体的な実施案を作成する）
5. 目標の達成度を評価する指標を設ける
総合大学になると学部によってかなり異なりますが、大学としての大きなビジョン・目標と各学部・学科・講座などの個別のものとを作っていく必要があります。ここではボトムアップとトップダウンの双方向の議論が必要で、しっかりした対話が必要です。
近年では、多くの人たちがグローバリゼーションの必要性を感じ、世界中で学べる環境が増えています。勉強のため勉強というよりも、既に現場で活躍する人が社会人大学院生として今までの経験を学問的に高め、深めることを目的に進学する方も増えてきている。こういった流れは非常に面白いと思います。例えば、NGOで働く方々の中に、優れた能力や経験を持っている人が少なくない。そんな人がその経験を整理し体系化し、学問に貢献できることはある。大学や大学院での人材育成にも大いに貢献できる。
吉村： 千葉県では、県からの寄附講座として「千葉大学医学部附属病院次世代医療構想センター」を設置し、政策医療分野（産科・小児・救急）を基本とするレセプトデータを含む定量的なデータ、および現場のヒアリングをもとに千葉県の地域医療計画とのギャップを埋め、持続可能な医療提供体制を構築していこうと取り組んでいます。國井先生が自治医大のご出身というバックグラウンドとも関連するかもしれませんが、日本における医療の課題として、医師偏在と医療提供体制について、どのように考えていますでしょうか？
國井：まず、データ収集についてです。最近よく「データ収集」といいますが、データは集めることが目的ではなく、どのように活用するか、どう上手く利用していくかを考えることが大事だと思います。具体的には、どのように戦略的に使うか、誰に対しどのような説得をし、どのように現状を変えていくために使うのが良いかよく考える必要があると思います。もしかしたら、今集めているデータでは足りないかもしれません。例えば、患者、住民からの情報です。アプリの活用やインセンティブなどを工夫し、定期的に情報が収集できる状態を作ることも良いかもしれません。不足しているデータを集める際も、やはりどのように活用するか、どのように現状を変えていくために使うためなのかが大事になってきます。
この日本における医師偏在と医療提供体制については、様々な立場の人が関わり、まとめるのは本当に大変だと思います。先ほどの話と重なる部分がありますが、やはりビジョンの作成から、具体的なアクションプランまで明確にすること、かつ、そのビジョンやアクションプランが組織上層から末端まで浸透させるための工夫は必須だと思います。また、医師会、行政など関係するアクターが納得する内容であることも大事だと思います。総論賛成、各論反対というアクターもいます。もし、誰かが納得できない場合、具体的にどこの部分が納得できないのかを確認し、大替案を提案しながら問題を見える化しつつ、全体の方向性を大きく変えないよう進めていくことも大事だと思います。ご健闘をお祈りしています。
【インタビューを終えて：吉村健佑のコメント】
國井修先生のご活動は以前から存じておりましたが、直接のきっかけになったのは著書「世界最強組織のつくり方 (ちくま新書)」に触れたことでした。公衆衛生の課題に向かう姿勢、自由な発想と組織つくりから考え抜くスタイルに魅了され、ぜひお会いしたいと切望しました。2019年に9月にジュネーブ出張が予定されたため、知人らの協力を頂いて面会の好機を得ました。インタビューは午前中一杯を割いて頂き、終始穏やかに、笑いを交えながら進行しました。この自然体な「魅力」こそが課題解決の源とではないかと感じました。
最後にお礼を申しあげたところ、さらりと「この時間は、投資だよ」とおっしゃって頂きました。ご期待に応えられるよう奮起を誓うとともに、自然と前向きな気持ちを引き出す國井先生の才に言葉が出なかったです。本当に感謝いたします。
【プロフィール】
國井 修（くにい おさむ）氏
The Global Fund 世界エイズ・結核・マラリア対策基金 戦略・投資・効果局長
1962年栃木県大田原市生。自治医科大学卒業。公衆衛生学修士（ハーバード大学）、医学博士（東京大学）。これまで110か国以上で医療活動。内科医として病院や奥日光の山間僻地で診療する傍ら、NGOを立ち上げ、国際緊急援助や在日外国人医療に従事。1995年青年版国民栄誉賞である「人間力大賞（TOYP）」外務大臣賞とグランプリを受賞。ペルー大使公邸人質事件でも医療班として参加。国立国際医療センター、東京大学、外務省などを経て、2004年長崎大学熱帯医学研究所教授。2006年より国連児童基金（ユニセフ）に入り、ニューヨーク本部、ミャンマー、ソマリアで子どもや女性の死亡低減のため、マラリア対策を含む保健・栄養・水衛生事業を統括。2013年2月より現職。千葉大、長崎大、東京医科歯科大などで客員教授も務める。
第7回ゼロマラリア賞（令和2年）、第54回吉川英治文化賞（平成2年）受賞。
- 最近の著書：
- 『人類vs感染症 新型コロナウイルス 世界はどう闘っているのか』（CCCメディアハウス、2020年8月出版）
- 『世界最強組織のつくり方――感染症と闘うグローバルファンドの挑戦』（ちくま新書、2019年8月出版）
グローバルファンド日本委員会15周年記念事業の一環として出版された同氏の著書 - 『国家救援医 私は破綻国家の医師になった』（KADOKAWA、2012年1月出版）
吉村 健佑（よしむら けんすけ）
千葉大学医学部附属病院 次世代医療構想センター センター長/特任教授
1978年神奈川県横浜市生。2007年千葉大学医学部医学科卒業、公衆衛生学修士（東京大学）、医学博士（千葉大学）。
精神科医として、千葉大学医学部附属病院等で精神科医療の実践、並行して産業医として大規模な工場や医療機関でのメンタルヘルス対策の実務、および医学生・研修医・コメディカルへの教育に従事。
2015年4月厚生労働省に入省。医系技官として保険局と医政局を併任し、医療ビッグデータとしてのレセプト情報等データベース（NDB）のシステム更改と機能増強・利用規制の緩和、NDBオープンデータの仕様検討と作成・公開、遠隔診療のエビデンス構築に資する研究班の立ち上げなど、医療情報に関連した政策立案と制度設計に関わる。2017年からは厚生労働省と国立保健医療科学院を併任して主に医療経済分析の領域にて政策研究を実施。2018年3月厚生労働省退官。2018年4月より医療機関の持続可能性をテーマに千葉大学医学部附属病院にて病院経営・管理学についての教育研究を行い、同時に千葉県庁健康福祉部医療整備課にて県内の医師確保対策に取り組む。2019年8月より現職。
